내년부터 보험사 네트웍의 의사 현황이 사실과 다르면 보험사에 가입자 1인당 최대 2만5,000달러까지 벌금이 부과된다.

이에 따라 의사 리스트가 달라 헛걸음을 했거나 치료 후 더 비싼 아웃 오브 네트웍 빌을 받은 가입자들의 불편과 손해가 줄어들 전망이다.

연방 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)는 내년 1월1일부터 자체 조사 및 가입자들의 불만 접수 등을 통해 메디케어와 메디케이드를 제공하는 보험사의 의사 리스트를 집중 관리한다. 리스트에는 있지만 실제로는 해당 보험을 받지 않는 경우가 발견되면 벌금이 부과된다.

그간 보험 가입자들은 보험사가 제공하는 네트웍 내 의사 리스트가 잘못돼 곤란을 겪는 경우가 허다했다. “더 이상 그 보험은 받지 않는다”고 아예 거절당하거나 치료는 받았지만 나중에 ‘보험사 네트웍에 포함되지 않는 의사’란 이유로 본인 부담금이 훨씬 비싼 아웃 오브 네트웍 빌을 받는 경우 등이 비일비재했다.

보험사들이 네트웍 내 의사 리스트를 제대로 관리하지 못해 가입자에게 잘못된 정보를 제공했기 때문에 발생한 피해였다.

보험정보 전문회사인 렉시스 넥시스의 조사에 따르면 30%의 의사들이 매년 제휴 보험사를 변경하고 35%의 의사 리스트에는 오류가 있는 것으로 나타났다. 그러나 보험사들은 실시간으로 이런 변화를 반영하지 못하고 있다.

실제 유나이티드 헬스는 플로리다주 탬파의 모핏 암센터와 소속된 279명의 의사를 2014년 네트웍에서 제외시켰지만 2016년 리스트에 그대로 올렸다가 수정하는 소동을 빚었다.

2008년 이후 새크라멘토에서 피부과를 운영 중인 서머 유커 박사는 본인이 계약한 적도 없는 세인트루이스의 한 보험사 네트웍 리스트에 오른 사실을 알고 즉각 항의했다.

가입자는 물론, 의사들의 불만이 접수되면 ‘실수였다’ ‘오류다’ 정도로 변명하고 일부 보상 수준으로 끝냈던 보험사들은 심각한 상황에 처했다. 벌금 액수가 가입자 1인당 최대 2만5,000달러로 급증하면서 비상이 걸린 것이다.

실제 최근 캘리포니아주는 보험사 블루크로스와 블루쉴드에 각각 25만달러와 35만달러의 벌금을 부과했다. 2014년 네트웍 내 의사 리스트를 조사한 결과, 25%가 사실과 달랐기 때문으로 새로운 규정이 적용되면 이럴 경우 벌금이 천문학적으로 증가하게 된다.

<류정일 기자>