문 : 메디케어서 처방약 커버 안해주는데

<문>저는 근래에 의사로부터 처방전을 받고 약국에 갔으나 약사 말로는 현재 제가 가지고 있는 메디케어 처방약 혜택 플랜은 이 처방약을 커버해 주지 않는다고 합니다. 어떻게 해야 합니까?

<답> 각 보험회사의 플랜마다 커버가 되는 약들이 한정되어 있습니다. 이것을 플랜의 ‘포뮬러리’(formulary)라고 합니다. 이 경우 의사가 처방할 때에 현재 갖고 계신 보험의 ‘포뮬러리’를 보여줌으로 커버가 되는 약으로 처방을 할 수 있도록 하는 것이 좋겠습니다. 일단 현재 상황에서는 다음 사항들을 고려해 볼 수 있습니다.
첫째 현재 플랜에서 커버가 되는 약으로 처방을 바꾸는 게 가능한지 의사에게 문의하시고 가능하다면 바꾸십시오.

‘포뮬러리’ 없는 약이라면
‘예외 요청’해야

둘째 만약 현재 ‘포뮬러리’에 있는 약 중에서 의사가 처음 처방한 약을 대신할 약이 없다면, 필요한 약을 ‘예외 요청’ 해야 합니다.
‘예외요청’이란 ▲플랜의 포뮬러리에 있는 약들은알맞지 않고 의사가 직접 선택한 약이 꼭 필요한 경우이거나 ▲원래부터 플랜의 포뮬러리에 있는 약을 처방받고 있었는데 그 약이 더 이상 커버되지 않는 경우 등이다.
‘예외요청’ 은 약국에서 할 수 없으며 현재 가지고 있는 메디케어 처방약 보험 회사로 전화하셔서 요청하셔야 합니다. (본인 또는 본인이 지명한 사람, 법적으로 대신할 수 있는 사람, 또는 처방을 해주는 의사가 연락해야 함)
주치의는 전화 또는 편지로 보험사에게 왜 커버되지 않는 약이 꼭 필요한지 설명하고 확인해야 합니다.
만약 긴급한 상황에 있다면, 보험회사는 이 요청을 받고 72시간이내에 응답해야 합니다.
만약 건강이나 생명이 위태한 상황이라면 보험회사로부터 신속 응답을 요구할 수 있습니다. 의사가 이런 상황임을 보험회사에 확인시켜 준다면 보험회사는 24시간 이내 조치를 취하도록 되어있습니다.

보험사 승인후에
‘코페이’ 액수 결정

보험회사의 승인이 나면 예외요청 하였던 약의 ‘코페이’(CO-PAY) 금액이 얼마인지 결정 될 것 입니다. 의사가 같은 약을 계속 처방하는 한, 보험회사는 지정된 코페이 가격대에 연말까지 계속 약을 리필해줘야 합니다. 다음해에도 같은 약을 ‘예외요청’ 해야 하는지는 보험회사로 문의해야 합니다.
만약 보험회사가 당신의 ‘예외요청’을 승인하지 않았을 경우, 메디케어로 직접 재요청할 수 있습니다.

셋째 방법은 메디케어와 메디케이드 모두 갖고 있는 분들에게 적용됩니다. 메디케어와 메디케이드가 모두 있는 분들은 새로 처방한 약을 커버할 수 있는 다른 보험회사로 교체할 수 있습니다. 매달 한번까지 보험회사 교체를 할 수 있으나, 바꾸기 전에 원하는 약이 모두 커버되고 또한 다니는 약국에서도 그 보험을 받는지 알아보시고 결정해야 합니다. 현재 필요한 약을 가장 잘 커버할 수 있는 보험회사가 어디인지를 알아보시려면 NAPCA 한국어 헬프라인(1-800-582-4259)으로 전화 주시기 바랍니다.

※메디케어 수혜자중 저소득층에 해당하는 사람은 메디케어 처방약 혜택 (파트 D)에 가입할 때 저소득층 혜택을 받아 보험료 부담을 줄일 수 있습니다. 이에 관한 질문이 있거나 가입신청을 원하시는 분들은 NAPCA 한국어 헬프라인으로 전화 주시기 바랍니다.

미셸 박 스틸 ( NAPCA Board Member)