많은 분들이 개인 건강보험과 그룹 건강보험에 대하여 막연히 같을 것이라는 생각하는 것 같다. 하지만 보험가입 조건, 플랜의 종류 및 혜택, 그리고 가격에서 상당히 다르다.

우선 개인 건강보험은 보험신청 때 개인의 건강상태에 따라 원래의 가격보다 더 많은 보험료를 내거나, 본인의 병원 진료기록을 요구받거나, 가입 자체에 대한 거절을 당하는 세 가지 경우로 나누어지는데, 보험회사 자체규정으로 심사기준을 따로 만들어놓고 있다.

실제로 경미한 고혈압, 당뇨, 콜레스테롤 등의 병원 치료기록을 갖고 있는 고객의 경우 가입 거절을 당하는 경우가 많다. 병원에 다닌 기록을 기재하지 않고 가입 승인을 받은 경우에는 나중에 클레임이 거절당할 수 있어 주의하여야 한다.

그러나 그룹 건강보험의 경우는 다르다. 우선 고용주를 포함하여 2명 이상이면 가입이 가능하고, 병원 기록과 상관없이 고혈압, 당뇨 등의 질병은 물론이고 임신, 간염, 위염, 심지어 암환자의 경우도 합법적인 절차에 의하여 누구나 가입을 보장받을 수 있으며, 일반적으로 개인보험의 경우는 64세까지만 가입이 가능하지만 그룹은 65세 이상되는 피고용인의 가입도 가능하다.

얼마 전에 그룹 건강보험에 가입한 A씨의 경우, 오렌지카운티에서 배우자와 함께 조그마한 가게를 운영하고 있는데 개인 건강보험을 신청하였으나 고혈압과 당뇨가 있는 것으로 나타나 가입이 거절되었다. 이후 같이 일하는 배우자를 직원으로 하여 일정기간 세금신고를 한 후 일정 자격조건을 갖추어 그룹 건강보험에 가입할 수 있었다.

또한 플랜 선택 때 HMO로 할 것인지 PPO로 할 것인지를 잘 결정하여야 한다. PPO의 경우는 보험가입 전 본인이 갖고 있는 질병(pre-existing condition)에 대하여 6개월까지는 보험혜택을 받을 수 없다.

그리고 직장을 그만둔 후에도 COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act)라는 주법에 의해 보험기간을 연장할 수 있으며, 이후에는 개인 건강보험 신청 때 거절당하지 않는 장점이 있다.

마지막으로, 그룹보험은 개인보험과 달리 HMO 플랜이 PPO에 비해 대체적으로 가격이 저렴하므로, 임산부나 지속적으로 치료를 요하는 환자의 경우 가입하면 병원비 부담을 줄일 수 있다.

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